ＨＯＭＥ海外医薬品の個人輸入代行はライラックにお任せください。価格の変更があるため価格を必ず確認してください。
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ライラック個人輸入代行依頼書　医薬品　等の個人輸入代行について
ライラック御中（オーダー専用D-FAX： 050-3488-1949 ）
次の通り個人輸入代行を依頼致します。
振り込みが確認でき次第、至急手配して下さい。代金は_____月____日頃に振り込み予定。
関税がかかった場合は、私（代行依頼者）の負担であることを理解しています。

１．品名・数量：　________________________________________________________ ____________円

２．品名・数量：　________________________________________________________ ____________円

お名前：　__________________________________________________________________

ふりがな：　 _______________________________________________________________

郵便番号：　______−________ 　

住所：　 _____________________________________________________________________________

ふりがな↑：　 _________________________________________________________________________

アパート名等：　________________________________________________________________________

ふりがな↑：　 _________________________________________________________________________

電話番号：　________________________________________________________________（携帯可、日中に緊急連絡が取れる番号）

ＦＡＸ番号：　_______________________________________________________________

email（あれば携帯可）：　___________________________________________________________

手配したら連絡：　不要　　欲しい→方法 　FAX　又　メール　のどちらをお選びください。
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■ご入金確認次第即手配いたします。月曜日〜金曜日13：30までのご入金は、当日発送できますが、13：30以降のご入金は、翌日発送となります。
土曜・日曜日は、発送できませんので金曜日の13：30までにご入金いただきますよう宜しくお願いいたします。
個人輸入は発送完了後 到着まで通常6日〜10日です。(在庫切れの場合を除く)
【代金支払い方法】
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