HOMEバイアグラ海外医薬品の個人輸入代行はライフアップ通商にお任せください。価格の変更があるた価格を必ず確認してください。
●ご注意：住所に会社名、屋号、団体名、病院名、学校名等がありますと税関を通りませんので個人宅の住所をお書き下さい。
ライラック個人輸入代行依頼書
ライラック御中（オーダー専用D-FAX： 096-212-3709）
次の通り個人輸入代行を依頼致します。
振り込みが確認でき次第、至急手配して下さい。代金は_____月____日頃に振り込み予定。
関税がかかった場合は、私（代行依頼者）の負担であることを理解しています。

１．品名・数量：　________________________________________________________ ____________円

２．品名・数量：　________________________________________________________ ____________円

お名前：　__________________________________________________________________

ふりがな：　 _______________________________________________________________

郵便番号：　______−________ 　

住所：　 _____________________________________________________________________________

ふりがな↑：　 _________________________________________________________________________

アパート名等：　________________________________________________________________________

ふりがな↑：　 _________________________________________________________________________

電話番号：　________________________________________________________________（携帯可）

ＦＡＸ番号：　_______________________________________________________________

email（あれば携帯可）：　___________________________________________________________

手配したら連絡：　不要　　欲しい→方法 　FAX　又　メール　のどちらをお選びください。
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■ご入金確認次第即手配いたします。月曜日〜金曜日13：00までのご入金は、当日発送できますが、13：00以降のご入金は、翌日発送となります。
土曜・日曜日は、発送できませんので金曜日の13：00までにご入金いただきますよう宜しくお願いいたします。
個人輸入は発送完了後 到着まで通常6日〜10日です。(在庫切れの場合を除く)
【代金支払い方法】
■《銀行振込》 みずほ銀行 熊本支店 (普通) 1828462　ライラック
■《現金書留》 〒860-0801　熊本県熊本市安政町6-4　ライラック

〒860-0801　熊本県熊本市安政町6-4　ライラック
FAXオーダー専用 096-212-3709 TEL:096-355-2018
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